SEGURO JUJUY

DATOS DEL DENUNCIANTE

Nombre(S) y Apellido(s):

Tipo:

Nº

CUIL/CUIT:

Fecha Nac.:

Sexo:

Parentesco:

Domicilio Real:

Barrio:

Localidad/Depto:

CP:

Prov.:

Telefono:

Celular:

Email:

DATOS DEL ASEGURABLE

Apellido y nombre:

Tipo:

Nro:

CUIL/CUIT:

F.Nac.:

Sexo:

Calle:

Nº

Barrio:

Localidad:

CP:

Prov.:

Pais:

Teléfono:

Celular:

eMail:

DATOS DEL SINIESTRO - DONDE OCURRIO EL SINIESTRO?

Objeto del reclamo:

Calle:

Nº

Barrio:

Localidad:

CP:

Prov.:

Pais:

Forma de Ocurrencia (descripción detallada)

Existen otros seguros afectados?(SI/NO):

“EXISTE DENUNCIA POLICIAL?

Existe Intervencion Policial? (SI/NO):

TIPO DE SEGURO

Denuncia:

REQUISITOS11

1- Exposición Policial o Informe por el Accidente Ocurrido

2- Prescripción Médica (primera atención o diagnostico)

3- Factura o Ticket de Gastos (en el caso de que hubiera).

4- Fotocopia de DNI del Asegurado FRENTE.

5- Fotocopia de DNI del Asegurado DORSO.

El presente trámite queda sujeto a solicitar más documentación por parte del personal operativo para poder continuar con el mismo.

REQUISITOS

1- Acta de defunción original.

2- Fotocopia de Certificado de defunción (Informe Estadísticos vitales).

3- Fotocopia de Sueldo del mes de fallecimiento

4- Fotocopia de DNI del denunciante FRENTE.

5- Pago de facturas o constancias.

6- Fotocopia de DNI del denunciante DORSO.

El presente trámite queda sujeto a solicitar más documentación por parte del personal operativo para poder continuar con el mismo.

REQUISITOS

1- Acta de defunción original.

2- Fotocopia de Certificado de defunción (Informe Estadísticos vitales).

3- Fotocopia de Sueldo del mes de fallecimiento

4- Fotocopia de DNI del denunciante.

El presente trámite queda sujeto a solicitar más documentación por parte del personal operativo para poder continuar con el mismo.

REQUISITOS

1- Acta de defunción original.

2- Fotocopia de Certificado de defunción (Informe Estadísticos vitales).

3- Fotocopia de Sueldo del mes de fallecimiento

4- Fotocopia de DNI del denunciante.

El presente trámite queda sujeto a solicitar más documentación por parte del personal operativo para poder continuar con el mismo.

REQUISITOS

1- Acta de defunción original.

2- Fotocopia de Certificado de defunción (Informe Estadísticos vitales).

3- Fotocopia de Sueldo del mes de fallecimiento

4- Fotocopia de DNI del denunciante.

REQUISITOS

1- Acta de defunción original.

2- Fotocopia de Certificado de defunción (Informe Estadísticos vitales).

3- Fotocopia de Sueldo del mes de fallecimiento

4- Fotocopia de DNI del denunciante.

El presente trámite queda sujeto a solicitar más documentación por parte del personal operativo para poder continuar con el mismo.

REQUISITOS

1- Acta de defunción original.

2- Fotocopia de Certificado de defunción (Informe Estadísticos vitales).

3- Fotocopia de Sueldo del mes de fallecimiento

4- Fotocopia de DNI del denunciante.

El presente trámite queda sujeto a solicitar más documentación por parte del personal operativo para poder continuar con el mismo.

OBSERVACIONES

Observaciones:

Artículo 5° Ley 17.418 – Reticencia - Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aun hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones, si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato.

NRO